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Dados do veículo

Marca:	Tipo (modelo completo):	Quantidade de portas:

Ano de fabricação:	Ano modelo:	Valor:

Km média de uso anual do veículo:	Situação financeira do veículo:	Uso do veículo:

Equipamentos do veículo

Alarme:

Air bag motorista:	Air bag passageiro:	Ar condicionado:

Bancos de couro:	Direção hidráulica:	Câmbio automático:

Vidros elétricos:	Travas elétricas:	Freios ABS:

Dados do Principal Motorista (aquele que dirige mais de 85% do tempo de sua circulação)

Profissão:	Escolaridade:

Data de Nascimento:	Sexo:
(dd/mm/aaaa)

Estado civil:	Data da primeira habilitação:	CEP residencial:
	(dd/mm/aaaa)	(99999-999)

O imóvel que reside o principal motorista é:

O principal motorista:

O principal motorista teve veículos roubados nos últimos 24 meses:

Outros Dados

Cidade de tráfego do veículo:

Distância entre o trabalho e a residência em Km:

Guarda durante o dia:	Guarda durante a noite:

Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o carro?	Quantos veículos há na residência além deste?

Dados do Seguro

Renovação:	De qual seguradora:

Data de vencimento da apólice:	Quantos anos sem sinistro:
(dd/mm/aaaa)

Coberturas Desejadas

Casco:	Terceiros - Danos materiais:

Terceiros - Danos pessoais:	Acid. Pessoais - Passageiros:

Tipo de franquia:	Assistência 24 horas:

Despesas extraordinárias:	Carro reserva:

Dados para Envio de Cálculo

Nome:

Telefone de contato:	Fax:
(DDD 9999-9999)	(DDD 9999-9999)
E-mail:

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